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慢性疼痛治疗要从NSAIDs药物说起
  • 作者:邓迺封 教授 更新时间:2010/12/1 16:20:55 来源:中华中医药学会疼痛学分会 【字号: 】 浏览人次:
天津医科大学第二医院麻醉科 疼痛科  邓迺封 教授
    慢性疼痛药物治疗最普遍用药是一种叫NSAIDs类的(例如阿司匹林)消炎镇痛药。美国西尔公司推出的第一个特异性COX-2抑制剂塞来昔布,其对COX-2选择性强度为对COX-1抑制强度的375倍。口服迅速吸收,达峰时间为3h,消除半衰期为11.2h
由默沙东公司生产的罗非昔布是第2个特异性COX-2抑制剂,其对COX-2选择性抑制强度是抑制COX-1800倍。和以往的NSAIDs对比,选择性COX-2抑制剂都有更好的治疗效果及更低的不良反应。
    NSAIDs是一类具有解热、镇痛和消炎作用而非类固醇结构的药物,已有百余品种,临床广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎和多种免疫功能紊乱的炎症性疾病及各种疼痛(如牙痛、头痛、痛经等)症状的缓解。据统计,全世界每天约有3000余万人服用NSAIDs来缓解疼痛。在我国,约占门诊总人数的1/51/4的患者应用此类药物减轻各种原因引起的急慢性疼痛。
使用NSAIDs的病人,有20%25%出现不同程度的不良反应。特别是默沙东制药公司于2004930日宣布主动从全球市场撤回罗非昔布(万乐);200547日。美国食品药品监督管理局(FDA)宣布了上市的NSAIDs都必须在其说明书上注明具有增加心血管事件和胃肠道出血危险的警告,这些使NSAIDs的安全性用药成为医药界的热点。 
 
    NSAIDs产生不良反应的机制:
    NSAIDs通过抑制环氧合酶(COX),使体内前列腺素(PGs)减少,从而产生解热、镇痛、抗炎作用。 PGs不仅是一个致炎介质,同时PGs参与人体某些器官正常运行,如胃黏膜PGs能保护胃黏膜不受胃内容物的刺激和损害;肾脏的PGs有扩张血管、增加肾小球滤过率和肾小球排泌电解质及水分的功能。所以, NSAIDs也抑制了其它部位的生理性PGs,从而产生很多相关的不良反应。
 
    NSAIDs为什么会损伤肾脏:
     在于其抑制前列腺素(PG)合成,使肾脏灌注和肾小球滤过率下降。COX-2调节水和电解质平衡及保护肾小球功能。无论传统的NSAIDs或新型选择性NSAIDs,都对COX-2起抑制作用,可导致对肾有保护作用的含量减少,从而引发药物相关的肾脏不良反应。
 
    如何发现对肾脏的损害:
    1. 水钠潴留和水肿:发生率为3%~5%。尤其是四肢,停药后迅速恢复。
    2. 高血钾症:NSAIDs引起高钾血症,尤其并用β-受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂的患者。
    3. 肾病综合症,并发间质性肾炎发生率约0.01%0.02%
    4.  肾功能不全发生率20%,急性肾功能不全发生率0.5%1%
    5.  低血钠症。
    6.  急性间质性肾炎,严重可肾衰。
    7. 肾乳头坏死,其发生率较低。NSAIDs对肾脏的不良反应机制在于其抑制前列腺素(PG)合成,使肾脏灌注和肾小球滤过率下降。COX-2对肾正常发育,调节水和电解质平衡及保护肾小球功能起重要作用。无论传统的NSAIDs或新型选择性NSAIDs,都抑制COX-2,减少对肾有保护作用,从而引发药物相关的肾脏不良反应。
 
    如何发现对肝脏的损害:
     NSAIDs均可致肝损害,轻者转氨酶升高,重者肝细胞坏死。据报道228392例服NSAIDs患者肝病危险度是未此类药患者的23倍。长期或大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重的肝毒性,常见肝坏死。早期报道150例对乙酰氨基酚中毒的病例30%发生肝损害,总死亡率1%2%
这种肝损害是由于对乙酰氨基酚经肝细胞色素P450氧化酶代谢,产生过量活性代谢产物N-乙酰对苯醌亚胺,当超过肝细胞解毒功能时,它可与肝细胞内许多重要的生物大分子结合,造成肝细胞功能紊乱。长期大量服用对乙酰氨基酚或服用期间饮酒,可导致严重肝毒性。肝坏死常见,总病死率为1%2%
    布洛芬肝毒性症状多为急性肝炎和混合性肝损害,或胆汁淤积、胆管消失综合征和亚急性暴发性肝炎。使用舒林酸的患者,发生肝损害多为胆汁淤积性肝炎,少数为混合型肝损害或未定性肝炎。多数NSAIDs肝损害为特异体质反应,药物引起超敏反应或个体对药物的代谢异常,其特点是发生率低。与剂量无关,潜伏期较长,数周至数月,难以预测其发生。
 
    那些现象属于变态反应:
     主要表现为皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、瘙痒、光敏反应及哮喘等。据流行病学调查表明,NSAIDs的发病率为万分之五。阿司匹林多引起哮喘,一般在用药后20min内出现,症状与一般哮喘相同,严重者可出现哮喘持续状态,甚至窒息死亡。
 
    心血管不良反应:
     选择性COX-2抑制剂(如昔布类NSAIDs)使用这类药物会增加心血管不良事件的风险,会出现急性心肌梗死。NSAIDs明显干扰血压,吲哚美辛上升3.59mmHg,而吡罗昔康大约升高0.49mmHg
 
    其它不良反应:
    大多数NSAIDs都有中枢神经系统反应,如头晕、头痛、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常,麻木等。中毒时可出现谵妄、惊厥、木僵、昏迷、反射消失等。大剂量阿司匹林引起的水杨酸综合征就是由其中枢不良反应引起的。
    此外,NSAIDs可引起多种血液系统损害,包括各种血细胞减少和凝血系统障碍。粒细胞减少和再生障碍性贫血是血液系统毒性中最常见的,一般发生率不高,保泰松及其活性代谢物羟布宗可引起这两者症状,该药已被英国药物安全委员会禁用。
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