【摘要】 药物镇痛依其效果显著、确切正得到临床广泛肯定和应用，但其对产妇机体的损伤和不良反应以及对母婴可能产生的潜在影响却不容忽视。目前，将非药物镇痛如心理调整、分娩支持、针刺等方法应用于分娩镇痛越来越受到重视。这些方法临床应用时更能体现尊重自然规律的意义，从而保护、调动和挖掘人类自身的潜力。研究结果显示对母婴无任何不良反应且镇痛效果显著。随着技术和临床应用研究的不断改进与提高，其前景甚为广阔。

【关键词】分娩镇痛；药物镇痛；分娩支持；针灸

Applied analyses of reasonable analgesia during labor  

ZHANG Yong，ZHAO Hui. 1.The Department of Anesthesiology,Jinan Maternal and Child Health Hospital，Jinan 250001，China;  2. The Newborn Intensive Care Unit, Jinan Maternal and Child Health Hospital，Jinan 250001，China

【Abstract】According to the significant and certain outcomes，pharmacologic analgesic method has got a extensive affirmation in the clinical application. It can not be neglected that the harmful and the side effects for mothers and neonates. Now the methods of non-pharmacologic labor analgesia are paid more and more attention to the clinical application, including mental adjustment，supportive care and acupuncture. These methods can be better in the respect of the natural way to protect and waken people's potential. The result of the study showed the significant outcome of analgesia and no side effect. With the development of technology and the research of clinical application, these methods will be widely used.

【Key words】labor analgesia；pharmacologic analgesia；continuous support during labour；acupuncture

 

分娩镇痛体现了一种人文关怀，具有方式的多样性。其中，某些方式就像是一把双刃剑，有它不利的一面。对分娩的体验是一个包括强烈的身体、情感、心理、发展、社会、文化及精神等多方面的从剧痛到狂喜的多维体验，所以在尊重自然规律的前提下，如何合理选择应用分娩镇痛的方式进行临床实践、避免对产妇心理和生理以及胎儿造成伤害就显得尤为重要。

1 产前镇痛咨询

由于分娩时15%的产妇感觉轻微的疼痛，35%的产妇对疼痛可以忍受，约有50%的产妇感觉疼痛难以忍受﹙其中仅有20%的产妇会感到极其严重的疼痛，甚至达到痛不欲生的地步） ^[1]，因此在产科专业医院建立产前镇痛咨询门诊，麻醉科医生有责任和义务告知准临产妇有关缓解或减轻临产前、中、后疼痛及剖宫产麻醉方面的知识。同时，对不同产妇的心理、生理以及胎儿状况进行评估分析，并对其生产时采取怎样的镇痛方式进行推荐。

2 分娩期非药物镇痛法

2.1对阴道分娩产妇的支持

分娩过程中有一个有经验的支持伙伴帮助孕妇处理分娩过程中出现的生理、心理和情感问题，称为导乐陪伴。大量临床实践结果证明，它是克服疼痛最成功的方法之一。其优点是：可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。它受绝大多数孕妇的欢迎且无不良反应。

Scott等^[2-3]综合分析了11项独立的随机临床试验对比了分娩时给予间断性与连续性产时支持﹙导乐﹚对分娩结果的影响。与常规护理相比，连续性支持可明显减少各种镇痛的应用，缩短产程，并可明显减少缩宫素及产钳的应用，降低剖宫产率。间断性产时支持则无此———————

作者单位：250001，山东省济南市妇幼保健院麻醉科（张勇）；山东省济南市妇幼保健院新生儿ICU病房（赵慧）

作用。同时，进一步分析研究还发现产时支持降低焦虑分数、增加人乳喂养比率，减少产后抑郁症状、改善自尊、提高单一人乳喂养率和母亲对婴儿需求的敏感性。每一位妇女都有权利获得分娩期情感和身体方面的连续支持。

Hodnett等^[4]对13391例符合标准的妇女的资料进行分析后得出结论：接受连续产时支持的妇女可能略微缩短产程，她们有可能较多自发阴道分娩和较少要求产时镇痛或较少转述对分娩经历的不满。最后他认为所有妇女都应有自始至终的产程及分娩支持。

2.2心理调整

对女性和其家庭来说，怀孕和分娩是一个特别的时期，这是孕妇身体、情感和家庭生活发生变化的时期。变化给孕妇的生活带来新的压力，在工作和家庭中，孕妇要面对很多需求。很多孕妇担心自己婴儿的健康、应付分娩的能力以及是否成为好母亲的能力等诸多因素带来的压力。这些压力的良好适应和排解，会对产妇未来自然分娩自信心和自豪感的提升大有裨益。从而避免产时心理上陷入焦虑-恐惧-紧张-产时疼痛加重的恶性循环状态。目前国际上流行的是Lamaze方法，这一技术将孕妇的正条件反射和产程教育结合起来，目的是减少恐惧，并提供处理分娩疼痛的技巧。其基础是认为分娩疼痛可通过重组脑皮质的活动来抑制。与子宫收缩及会阴扩张相关的疼痛反射可为新形成的正条件反射所代替。教会孕妇当宫缩开始时立即深呼吸，慢慢呼出，然后以一种特殊的模式呼吸直到宫缩结束。Lamaze训练一般与分娩前6周开始，包括关于正常妊娠分娩的解剖和生理知识、放松和呼吸技术训练以及提供给孕妇更强的分娩自我控制能力和知识^[5]。

2.3针刺法

针刺镇痛有别于麻醉止痛的最突出之处，在于它属于温和的生理学镇痛方法，不会造成机体局部或全身感觉功能的丧失，且对胎儿无不良影响；缺点是产妇活动受限，需进一步提高其镇痛有效率。它是一个从外周到中枢、从神经到体液，其间涉及神经、内分泌、免疫，甚至生物电、磁等诸多因素相互作用的复杂整体性整合过程^[6]，其中中枢神经系统的脊髓、脑干、丘脑、边缘系统和皮层等是针刺镇痛主要调控系统^[7]。

李平等^[8]对35例正常足月初产妇进行了针刺分娩镇痛深入研究后发现：使用手法运针和电针术联合刺激一定的穴位后，能显著减轻第一产程疼痛，对母婴无不良影响且能缩短产程；能明显提高产妇外周血中β-内啡肽和5-羟色胺浓度。并推测其镇痛效果可能是通过中枢镇痛系统与对子宫的直接作用共同实现的。

在丹麦，针刺用于产科产程镇痛和缓解焦虑逐年增加。Spellerberg等^[9]对691例妊娠和分娩的妇女进行了无对照研究：563例（81.5%）妇女分娩中使用了针刺疗法，产妇和助产士表示完全有效的比率分别是42.2%和40.6%；有效的比率分别是33.3%和33.4%。所以他们认为针刺是一种简单、价廉和无明显不良反应的治疗手段，值得推广。

Skilnand等^[10]对210例健康足月临产妇女进行了随机单盲研究后指出：针刺镇痛显著降低疼痛评分，同时也显著降低了药物法镇痛的需求如硬膜外镇痛法。

2.3.1侵入性方式

它包括传统手法运针、电针术及长期皮内针植入。手法运针消耗人力，刺激强度不易固定，不宜用于长时间的维持工作，故临床应用可能受限。赖洪策^[11]利用手法运针对第二产程进行了催产镇痛观察发现：试验组第二产程显著缩短、且出血量明显减少、疼痛减轻者多于对照组。

电针术是在毫针针刺穴位获得针感后，在针柄上连接电针仪，通以微量脉冲电流对穴位进行电刺激，产生以麻感为主的针感，并发挥镇痛效果的方法。它的优点是：① 疼痛较轻；② 不需要长期的专业训练；③ 镇痛效果好；④ 便于标准化推广。薄其秀等^[12]对70例健康足月、单胎、初产妇进行了头针电针术分娩镇痛随机研究发现：试验组与对照组比较，产痛差异有非常显著性意义；活跃期和第2产程比较差异有显著性意义；新生儿评分无差异。

2.3.2非侵入性方式

它包括指压法、经皮电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation ，TENS）及多种具有刺激性的斑、粒的应用。TENS包括经皮穴位电刺激疗法，是采用电脉冲波刺激仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的双电极，用低压电流刺激导致疼痛的神经，以解除疼痛的一种方法。优点是方便、无副作用、无痛苦及有效率高等。

Chao等^[13]对健康足月妊娠妇女第一产程活跃期，利用TENS，选择合谷和三阴交穴（试验组52例、对照组53例﹚进行了随机双盲对照实验研究，疼痛评分采用直观模拟标度尺法﹙VAS﹚，结果显示：治疗后试验组疼痛评分明显降低；对于以后再生产时自愿再使用TENS法者，试验组明显高于对照组；尽管手术分娩率试验组升高﹙P=0.05﹚，但新生儿结果无统计学意义。作者认为第一产程疼痛可以选择特定穴位采用TENS这种非侵入方式进行镇痛。

Gaudernack等^[14]对100例健康临产妇伴自发性胎膜早破者进行了随机对照实验研究发现，针刺镇痛明显缩短产程、需产程诱导者明显缩短了活跃期持续时间和减少了催产素用量。作者认为针刺镇痛对伴自发性胎膜早破者是一种促进生产和提供正常分娩的好方法。

2.4无菌水阻滞

其作用机制可能是无菌水注射产生渗透刺激，从而兴奋皮肤伤害感受器，最终抑制疼痛向脊髓背侧角传递。这些注射可诱使体内释放内源性吗啡样物质如β-内啡肽。其操作方法是：于第5腰椎棘突画一中线，左右各旁开2㎝，由此再各向下2㎝共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径1.5㎝的皮丘。有研究显示，其减轻第一产程引起的的腰背疼痛效果极其显著，但有些产妇认为操作时产生的皮丘所致暂时疼痛较背痛更难以接受，表示下次分娩时不接受这一治疗^[15]。同时，它对母婴是安全的，可缩短产程及减少产后出血，但对腹痛缓解不明显。

3 分娩期药物镇痛法

分娩疼痛主要发自子宫和会阴的伤害性感受器，在第一产程中内脏传入神经纤维传导来自子宫收缩和宫颈扩张的疼痛感觉，通过交感神经纤维进入第10、11和12胸椎及第1腰椎脊髓节段的轴索。这些纤维突触与其他上行和下行纤维在背角内形成连接。在第一产程末期和第二产程中，越来越多的疼痛冲动从会阴内的疼痛敏感区发出，通过阴部神经的躯体神经纤维进入第2、3、4骶髓节段。

3.1全身给药

多数镇静药、镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用，且或多或少能通过胎盘屏障进入胎儿血循环，抑制新生儿呼吸、循环中枢。因此须严格掌握用药时机和用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。如：镇静药只用于分娩早期；吸入麻醉药只用氧化亚氮与50%氧的混合物于第一产程和第二产程^[16]。

3.2区域神经阻滞

3.2.1局部神经阻滞

宫颈旁神经阻滞适用于第一产程，禁用于胎儿宫内窒息、妊娠高血压疾病、糖尿病及过期妊娠等。阴部神经阻滞用于第二产程。

3.2.2椎管内神经阻滞

自从1979年Wang等^［17］首先将患者自控镇痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)技术成功而安全地鞘内应用0.5毫克～1毫克吗啡，对慢性疼痛病人实施镇痛以后，这种方法即开始应用于产科镇痛。随着现代镇痛药物、器械技术和广泛临床实践的改进与提高，其发展经历了从单次注药到持续注药、从硬膜外到蛛网膜下腔再到蛛网膜下腔与硬膜外联合用药、从麻醉医生控制到病人自控的过程。该类镇痛法尽管目前应用广泛、流行、效果理想，但其并发症诸如：低血压、头痛、腰痛、局麻药中毒、全脊髓麻醉、神经损伤、嗜睡、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等绝不能忽视。值得大家在今后的临床工作中商榷。

4 分娩期联合镇痛法

联合镇痛法其内涵非常丰富，它包括非药物和药物镇痛法各自内部的联合使用，也包括这两大类之间的相互联合使用。

例如连续产程陪伴与硬膜外镇痛(epidural anesthesia, EA)联合：Campbell等^[18]对600例单胎足月低危妊娠初产妇进行了导乐陪伴随机对照研究，结果发现：与对照组比较，导乐伴硬膜外镇痛组产程和宫口开大时间显著缩短；1分钟～5分钟Apgar氏评分显著升高；尽管在镇痛方式或剖宫产方面未见统计学差异，但导乐组有剖宫产率有降低的趋势。

在挪威，Nesheim等^[19]对1999年12月1日-2003年12月31日期间17741例产妇的生产情况进行多变量对数回归分析发现：采用针刺分娩镇痛的产妇能够减少硬膜外镇痛法的使用或其药的使用量。

目前，腰硬联合阻滞技术(combined spinal epidural anaesthesia,CSEA)在临床分娩镇痛中应用广泛，效果明显，对胎儿几乎无不良反应。Kayacan 等^[20]对50例健康临产妇随机采用CSEA和EA行产程镇痛进行观察比较，发现：CSEA组明显较EA组镇痛起效快，且宫颈口扩张迅速，可安全用于分娩。Zhang等^[21]也对上两者对产程的影响进行了比较，发现：两者都可能减缓活跃期进展，从而导致滞产。因此，他们认为对这类临产妇Friedman 产程图的认识应有所改变。另外，这种方法的缺点与硬膜外镇痛方法一样也加大了鞘内外感染的几率。

总之，通过对当前各种分娩镇痛方式的综合分析发现，分娩期药物镇痛所取得的功效不容否定，但充分利用产时支持、针刺等分娩期非药物镇痛激发和调动产妇自身功能，会对保护产妇及新生儿的身心健康产生积极影响。如何将各自优势充分发挥，争取镇痛效果最大化、减少对母胎的不利影响是未来临床工作的应该解决问题。