摘要  目的 研究椎间盘在负压状态下的椎管内、外孔松解减压术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 采用山东医疗器械研究所生产的DFQ-580型三维牵引床在平牵50mm及平牵40mm并向下成角8°两种状态下行小针刀椎间孔松解术及黄韧带松解术。结果 本组30例与2个对照组共60例疗效相比，本组疗效明显高于2个对照组。 结论 本组研究对象是在力学状态下的松解术与非力学状态下的同样的松解术比较，力学状态下的松解术较非力学状态下的松解术更简捷有效。

关键词  牵引状态，小针刀松解，腰椎间盘突出症

   三维正脊仪是综合了我国传统正骨手法的一项物理治疗仪器，近年经笔者研究其惊人的与其他疗法融合的能力后，发现在一个持续的牵引状态下，配合小针刀松解术，能大大的提高松解的效果。该研究来源于笔者仔细观察缝纫工人在助手持续静力牵拉的协助下，利用剪刀轻松剪开布料做到最大松解而找到的灵感。剪切力加上被剪切物体的被动牵拉力远远大于单一的剪切力，这是力学相加的结果。再配合庞继光老师的《针刀医学基础与临床》书中提到的腰椎间盘突出症的小针刀松解术方法。从而减少病人在单一的小针刀松解术或单一的三维牵引中承受的不适，运用两者各自的能力融合在一起，效果确实不同凡响，我只是在老师的基础上增加了一点力学处理而已，但疗效确实非常确切，值得与同仁们交流。

1  对象与方法

1.1  对象资料  笔者通过把2009年3月-2010年1月我院针灸科住院病人中部分L4/5椎间盘突出症患者共90例，其中中老年女性60名，中老年男性30名，病程最短3天，最长20年，90例患者均经CT或MRI确诊，其中右下肢放射痛患者30人，左下肢放射痛患者45人，双下肢放射痛患者9人，仅腰骶部疼痛患者6人。

1.2  分组情况  分三组进行观察，其中A组采用牵引状态下行小针刀松解术30人，B组采用单一的局麻下行小针刀松解术30人，C组采用传统针灸推拿理疗30人。

治疗方法 ：

A组：

1病人上三维牵引床，取俯卧位，暴露腰骶部皮肤，2捆绑好腰部以下的绑带和上体的绑带，3紫药水定点于L4/5棘突间隙及椎旁2.5cm向下移动1cm处，4开启电脑后选择好三维牵引参数设定窗口，设定参数：“牵引距离50mm，成角8°”后启动参数设定，5在紫药水定点处消毒，铺巾，6C型臂透视下，局麻后行小针刀椎管外口松解术和黄韧带松解术（松解力度很轻即刻能感觉到非常明显的落空感）。7成角状态下松开绑带，平车送回病房。8无糖尿病患者给予20%甘露醇125ml Bid 加10%葡萄糖的能量一组输液治疗。9医嘱：卧硬床休息6小时，非卧床状态时，必须佩带腰围。

适应症：

1. 经CT或MRI明确诊断为L4/5椎间盘突出者。

2. 二级高血压以内、无心脏器质性病变、无凝血功能障碍者。

3. 经过各种非手术治疗无效者。

4. 椎体无结核、肿瘤、严重骨质疏松、椎管内无占位性病变者。

5. 非外科手术已挖除椎板者。

禁忌症：

急性、巨大腰椎间盘突出压迫马尾神经，产生鞍区麻痹、大小便功能障碍者。

腰椎间盘突出而髓核游离者。

有骨骼系统结核病或患有恶性肿瘤者。

有精神性疾病，或有严重神经官能症者。

有糖尿病、高血压、冠心病等疾病，症状未得到较好控制者。

有医疗纠纷尚未解决的腰椎间盘突出者。

有椎体严重骨质疏松、严重椎间小关节增生、椎体骨桥形成者。

过于肥胖而不能俯卧者。

B组：

1C型臂透视下，俯卧位，腹部垫10cm高枕后，局麻下行小针刀椎管外口松解术和黄韧带松解术，根据个体病情差异，增加L345横突的松解术和骶髂关节的中层筋膜附着点松解术，在坐骨神经和梨状肌投影区有压痛并放射至下肢的，配合坐骨神经根管松解术。2平车送回病房。3无糖尿病患者给予20%甘露醇125ml Bid 加10%葡萄糖的能量一组输液治疗。4医嘱：卧硬床休息6小时，非卧床状态时，必须佩带腰围。

适应症：

1. 经CT或MRI明确诊断为L4/5椎间盘突出者。

2. 二级高血压以内、无心脏器质性病变、无凝血功能障碍者。

3. 经过各种非手术治疗无效者。

4. 椎体无结核、肿瘤、严重骨质疏松、椎管内无占位性病变者。

禁忌症¹：

急性、巨大腰椎间盘突出压迫马尾神经，产生鞍区麻痹、大小便功能障碍者。

腰椎间盘突出而髓核游离者。

有骨骼系统结核病或患有恶性肿瘤者。

有精神性疾病，或有严重神经官能症者。

有糖尿病、高血压、冠心病等疾病，症状未得到较好控制者

有医疗纠纷尚未解决的腰椎间盘突出者

C组：

1针刺L345华佗夹脊穴，气海俞、大肠俞、秩边、环跳、风市、阳陵泉、昆仑；夹脊穴上2组电针；气海俞与大肠俞1组电针、环跳与昆仑1组电针。2推拿腰部及下肢，以揉法为主；配合弹拨浅层胸腰筋膜，点穴环跳、秩边；手法牵引下肢；3腰椎斜扳法（影像学检查无骨质破坏或严重骨质增生才能使用）。4医嘱：卧硬床休息6小时，非卧床状态时，必须佩带腰围。

适应症：

1. 经CT或MRI明确诊断为L4/5椎间盘突出者。

2. 二级高血压以内、无心脏器质性病变、无凝血功能障碍者。

禁忌症：

参考本科教材《针灸学》针灸禁忌症。

2  疗效观察

2.1 疗效标准  参考《中医病证诊断疗效标准》²制定，治疗前后有专人评定病人的症状和体征。临床治愈：腰腿痛症状完全消失，腰部无压痛，腰椎活动度正常，直腿抬高试验阴性，神经功能均恢复正常，日常生活和工作不受影像。显效：腰椎症状明显减轻，相关体征明显改善。有效：腰腿痛症状有所减轻，相关体征有好转。无效：腰腿痛症状无缓解，相关体征无变化。

2.2 治疗结果 

观察治疗1-3疗程后患者临床症状缓解情况，3月内回访。A组30例患者中，26例患者1次治疗后症状基本缓解，未做第2次治疗，3月内回访结果为临床治愈。3例经过第2次治疗后临床症状基本缓解，3月内回访结果为临床治愈。1例经第1次治疗后，症状有所改善，但第2次治疗后症状仍有下肢胀痛无法解除，建议MRI检查后诊断为椎间盘脱出，建议手术治疗，外科手术后3月内回访结果为显效。B组30例患者中，12例患者1次治疗后症状基本缓解，未做第2次治疗，3月内回访结果为临床治愈，15例经过第2次治疗后临床症状基本缓解，3月内回访结果为临床治愈。3例患者经第3次治疗后症状基本缓解，3月内回访结果为有效。C组30例患者中， 8例患者经10天（1疗程）治疗后症状基本缓解，未做第2个疗程，3月内回访结果为临床治愈。15例患者经2个疗程治疗后症状基本缓解，3月内回访结果为有效。7例患者经第3个疗程治疗后症状基本缓解，3月内回访结果为有效。

3  讨论

腰椎间盘突出症临床上以L4/5、L5/S1椎间盘突出较L2/3、L3/4椎间盘突出症多见。椎间盘的纤维环破裂至髓核组织突出，压迫和刺激相应水平的一侧或双侧神经，从而的引起一系列症状和体征，本组病例中，中老年占93%，而青壮年占7%。非手术治疗是本病的基础治疗方法，临床实践证明牵引状态下行小针刀松解术治疗腰椎间盘突出症有较好的疗效，临床治愈率和有效率均较本次对比的其他治疗方案高。

腰椎间盘突出造成了椎间关节压力的改变，造成腰部的疼痛。一方面是突出物压迫脊神经产生的炎症介质，在椎管内产生化学刺激引起的受相应神经支配的腰部肌肉和腿部肌肉，出现应激反应而产生的疼痛。另一方面椎间纤维环松弛，椎体间有较大的滑动度，导致上一个腰椎的下关节突压力及摩擦力增加，椎体周围的韧带及肌肉出现张力牵拉而造成椎管外的应力刺激症状而引起腰腿痛。由于椎间盘与椎体的上下关节突构成了3关节复合体，任何一个关节或椎间盘退变均会影响其他的关节，逐渐引起其他关节的改变，而累及相应的椎体间的软链接如：三长（前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带）五短（黄韧带、棘间韧带、关节囊、横突间韧带、椎间盘）。因此，椎间盘突出症的患者，常伴有椎管内外的问题，正确运用现代医学的方式方法去探索最佳治疗方案，就能更快更好的为患者解除痛苦，这是笔者提出本次分享的最终目标。正如现代医学的臭氧、射频等微创直达椎管内，配合椎管外的小针刀或药物治疗等都是相当好的配合，证明了1+1>2。希望我们的疼痛界能让身怀绝技的各门派都能积极分享，以提高祖国的疼痛诊疗水平。

参考文献：

1《针刀医学基础与临床》  P416  庞继光  深圳海天出版社

2 国家中医药管理局   中医病证诊断疗效标准   南京：南京大学出版社  1994.186出版社