患者,女,53 岁,主因发作性胸痛、心悸20 余年加重7天,于2008 年6 月8 日入院。既往乳腺癌病史2 年。患者20余年前情绪激动后出现胸痛,伴心悸,服用复方丹参滴丸后症状逐渐缓解,每于情绪波动时症状加重。7 天前无明显诱因胸痛加重,向肩部及后背部放射,伴发热,最高体温38. 5 ℃,颈部活动受限,诊为“冠心病发热待查”收入院。入院查体:体温37. 7 ℃, 心率83 次/ min , 呼吸20 次/ min , 血压145/ 80mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。左锁骨下有一约5 cm ×5cm 肿块,质地较硬及周围弥漫性肿胀、触痛、不红不热,左乳内侧有一约5 cm 手术瘢痕。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率83 次/ min ,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。心电图:心律失常、心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 T 波低平。初步诊断: ①冠心病,心律失常2心房颤动; ②乳腺癌术后; ③高血压病1 级。6 月9 日患者诉左侧颈部、及左肩背部疼痛,下腹部疼痛,尿频、尿急。查体:左侧颈部及锁骨下肿物、左肩背部触痛,生活不能自理。尿常规,尿糖弱阳性,潜血( + + + ) ,蛋白( + + ) 。给予头孢派酮钠舒巴坦钠(优普酮) 控制感染及改善心肌代谢的药物。6 月10 日体温37. 6 ℃。血常规:白细胞(WBC) 11. 8 ×109 ,中性粒细胞(NE) 0. 759 ,血沉( ESR) 29 mm/ 1 h ;胸部CT 结果:右肺下叶前基地段及左肺上叶下舌段炎症,建议治疗后复查,左侧第1 胸肋间关节前方胸锁乳突肌下端肿胀增厚,前缘模糊,性质待定:感染? 转移? 全身骨显像未见异常。肿瘤全项正常。复查尿常规:尿糖( + + + ) ,潜血( + ) 。患者左侧颈部及左上肢疼痛剧烈,间断使用芬太尼透皮贴剂缓解疼痛症状。有心前区不适症状,给予阿司匹林(肠溶片) ,曲美他嗪薄膜衣片口服,心率80～100 次/ min ,给予美托洛尔片减慢心率,继续抗感染观察病情变化。查葡萄糖耐量试验及胰岛素和C 肽释放试验结果确诊糖尿病。加用口服降糖药物。6 月13～16 日患者体温正常,仍给予头孢哌酮钠/ 舒巴坦钠控制感染,但左侧颈部、左锁骨下肿物及左肩背部仍疼痛剧烈,间断使用芬太尼透皮贴剂缓解疼痛症状,左侧锁骨下肿物较前增大,约7 cm ×9 cm ,质中等。请肿瘤科会诊建议肿物穿刺做病理。患者拒绝做肿物穿刺,经征得患者及家属同意,于6月16 日试用中药如意珠黄膏。使用方法:将如意珠黄膏均匀涂敷于肿物上约0. 2 mm 厚度,取略大于肿物的双层清洁纱布,纱布中间放与其同样大小的保鲜膜一块,然后将其覆盖在肿物上并用胶布固定,每日换药1 次。患者用药约4 小时后,疼痛明显减轻,左手能触及头部,头部转动疼痛减轻,次日上午换药肿物较前缩小,下午患者能自行床上坐起。应患者要求,左侧颈部及左肩背部、右侧腰腹部触痛处涂敷如意珠黄膏2～3 次,疼痛消失。6 月23 日左锁骨下肿物虽明显缩小,但肿物周围质地较硬,中部触之有柔韧感,仍有触痛但较前减轻,为了明确诊断,经先后请病理科会诊行肿物针吸活检及胸外科穿刺活检,并做细菌培养、抗酸染色、复查ESR。病理诊断:胸部肿物针吸涂片4 张,未查见癌细胞(见大量嗜中性白细胞、组织细胞等炎细胞) ;左胸壁肿物穿刺组织:镜下为肌组织及急性炎性肉芽组织;细菌培养:无细菌生长;抗酸染色:涂片未找到抗酸杆菌; 结核菌素试验( PPD) ( + ) , ESR : 100mm/ 1 h。6 月26 日患者内科病情稳定转胸外科继续治疗,给予哌啦西林钠他唑巴坦钠粉针静脉滴注控制感染及中药如意珠黄膏局部外敷。至7 月11 日左锁骨下肿物完全消退。后患者出现腹痛、血尿诊为左输尿管结石经治疗后好转出院。经随访2 个月未复发。
讨论
该患者病情较为复杂,肿物可能为:肿瘤、普通炎症、寒性脓肿。(1) 肿瘤,支持点: ①既往乳腺癌病史; ②肿物迅速增大;不支持点:肿瘤全项,全身骨显像,肿物活检等检查。(2) 普通炎症,支持点:肿块肿痛,病理结果;不支持点:局部不红、不热,静脉抗生素治疗效果不明显。(3) 寒性脓肿,支持点: ①局部不红、不热; ②ESR ; ③静脉抗生素治疗效果不明显;不支持点:抗酸染色未找到抗酸杆菌, PPD 试验,细菌培养。经详细询问病史,患者发病前家人与之生气,忍而未发,故气积于心中。气善行走窜,故患者有走串性疼痛,气滞血淤而发为肿胀疼痛。中药如意珠黄膏,由:当归、白芷、五倍子、珍珠粉、蜂蜜、蜂蜡、香油等十余味中药经过特殊加工而成。其中当归具有补血、活血、消肿止痛、排脓生肌;白芷畅行营卫,消肿排脓止痛;蜂蜜清热、解毒、润燥止痛;五倍子解毒、消肿、敛疮,现代药理研究五倍子具有抗菌、抗病毒的功效[1 ] ;蜂蜡古代用来治疗绝伤金疮[2 ] ;香油生肌长肉、止痛、消痈肿、补皮裂[2 ] 。如意珠黄膏为纯中药制剂,以香油为溶媒,局部外涂,油剂渗透性强使药效迅速发挥作用。诸药合用有活血化瘀、清热收敛、解毒消肿、止痛促进肿块消散的作用。
参考文献:
[ 1 ] 崔树德. 中药大全[M] . 哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1989 :274-641.
[ 2 ] 李时珍. 本草纲目[ M] . 北京: 人民卫生出版社, 1993 : 1440-2222.
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